球孢子菌病
概述：本病是由粗球孢子菌所引起的一种局限性或播散性疾病，后者有时又称球孢子菌肉芽肿。
流行病学
流行病学：本病是一种地方流行病，生活在流行区的人大多数会被感染。发病多见于中年男性。主要流行于北美洲西部沙漠地带及墨西哥北部地区而经由中美传入南美洲的玻利维亚和阿根廷等地区，即自北纬39°，西经120°起，至南纬40°，西经65°的大片地区。本病于1892年首先由Posadas和Wernicke报告1例。在欧洲的英国、意大利、匈牙利等国曾有个案报道。在国内，1958年甘蒂在天津首报局限型皮肤感染，患者曾有在南、北美洲居住史。
病因
病因：病原菌粗球孢子菌是一种双相型真菌，寄生在人体组织内。本菌呈双壁球形，称为球体，球体成熟时含有圆形或不规则形内生孢子，数目可由数个到数百个，呈周边向内排列，球体成熟后又释放出内生孢子，如此循环往复地生长繁殖。菌体排出体外，在腐物上或培养基上生长发芽，延长分支成为菌丝体，分隔明显，称为关节菌丝。
发病机制
发病机制：在流行区的自然界土壤中可分离出粗球孢子菌。大多数病例是由呼吸道吸入含有本菌的灰尘而受染，或因外伤后接触本菌污染而发病。实验室工作人员亦有因吸入而受染的报道。动物如牛、驴、马、羊和狗皆可受染。大多数病例是由呼吸道吸入含有本菌的灰尘而受染，或因外伤后接触本菌污染而发病。
临床表现
临床表现：当受染者吸入本菌后，在健康人中可引起良性、自限性肺部感染，但少数尤其是免疫低下患者可致进行性肺部感染或播散性感染(图1)。
临床表现分原发性和进行性2种。
1.原发性球孢子菌病 由呼吸道吸入菌体，引起肺部感染，仅有轻微的症状，短期内可以吸收自愈，且产生很强的免疫力。根据病原菌侵入途径及发病部位的不同，又分为原发性
肺球孢子菌病和原发性皮肤球孢子菌病。
原发性
肺球孢子菌病由吸入带菌灰尘引起，约经10～14天的潜伏期后，发生呼吸道症状，轻者如
感冒，重者高热、寒战、
头痛、盗汗等。同时X线显示类似支气管肺炎的浸润。数周内可消退。少数患者亦可转变为播散型。此外，约有30%患者皮肤于热退后出现类似
药疹的斑丘疹或结节性红斑损害。
原发性皮肤球孢子菌病少见。开始为无痛性硬结或斑块，破溃后形成溃疡，甚似梅毒硬下疳，以后则沿淋巴管发生多数结节，并出现淋巴管炎及淋巴腺炎，数周后可自然痊愈。
2.进行性球孢子菌病 少数原发性球孢子菌病若迁延不愈，即变为慢性进行性，或发展为急性而播散全身，可以侵袭肺、皮肤、皮下组织、淋巴结、骨、关节、内脏及脑，严重者可危及生命。此种情况约占本病的0.5%。球孢子菌病一般在感染后2～6周内作球孢子菌素皮肤试验即呈阳性。但进行性球孢子菌病，由阳性转为阴性。
并发症
实验室检查
实验室检查：
1.真菌学检查
(1)直接镜检：当找到厚壁球体，10～80μm直径大小，内含2～5μm直径大小内生孢子，可助诊断。
(2)真菌培养：在沙堡琼脂上(应只作试管培养，不可作平皿培养)，26℃ 3～4天长出白色膜状菌落，周边长出菌丝，后呈棉花状，久之成粉末状，涂片可见关节菌丝和厚壁孢子，此时感染性极强，应防实验室感染。
(3)动物接种：临床标本或培养悬液于小鼠腹腔或豚鼠睾丸内接种，7～10天内于腹膜、肝、脾和肺等病灶内可见不同发展阶段的球体。豚鼠于接种后1周内，睾丸肿胀，亦可找到菌体。
2.血清学检查 患者可产生沉淀素(IgM)，轻症可阴性，阳性者示病情发展。
补体结合试验(IgG)感染早期或轻症者常阴性，滴度增减指示病情变化，当病情恢复即可完全消失，但进行期病情重者，亦可血清
补体结合试验抗体全呈阴性。
3.皮肤试验 取1∶1000球孢子菌素0.1ml皮内注射，于24、48及72h后检查，局部有＞5mm直径红斑硬结者为阳性反应，有助诊断。患者受染1周后87%皮试阳性；2周后99%阳性，原发性伴皮肤结节红斑者，示机体更敏感，应先用1∶10000浓度作皮试，阳性皮试可持续20年之久。
其他辅助检查
其他辅助检查：组织病理：
1.原发性皮肤球孢子菌病 病变主要为慢性肉芽肿，内有中性粒白细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及
浆细胞，偶有巨细胞等浸润；有时可见小脓疡，其中含有内生孢子的球体。淋巴结肿大，可见明显的肉芽肿性改变，其中有上皮样细胞及巨细胞。亦可形成脓肿，在其中可查到含有内生孢子的球体。
2.进行性播散性球孢子菌病的疣状结节 其组织病理改变似皮炎芽生菌病。若有脓疡形成，可见到干酪样坏死，在异物巨细胞内可见到球孢子菌的孢子球体，数量常较多。若为皮下脓肿，其组织相如瘰疬性皮肤结核，中心坏死，周围绕以淋巴细胞、
浆细胞、上皮样细胞浸润，在巨细胞内仅见到菌体。
诊断
诊断：本病诊断除根据典型的临床症状外，还须结合球孢子菌素皮肤试验、活组织病理检查等多方面的结果才能确定。
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.皮炎芽生菌病 由皮炎芽生菌引起，仅限于北美大陆。症状酷似本病。鉴别有赖于真菌学检查及动物接种。皮炎芽生菌对试验动物不敏感，而粗球孢子菌常引起豚鼠迅速死亡。
2.瘰疬性皮肤结核 类似播散性球孢子菌病。前者很少有全身症状，预后良好；而后者累及多种脏器，产生各种不同症状，依病史、病程经过及真菌检查、组织病理改变可区别。
治疗
治疗：应适当休息及行支持疗法。
1.局部治疗 原发性感染合并肺空洞者可保守治疗，如持续咯血，应考虑手术切除。同时需系统治疗。
2.系统治疗 原发性感染伴结节红斑、多形红斑、关节痛和关节炎者，用两性霉素B时加用免疫抑制剂。进行性播散性球孢子菌病应尽快应用两性霉素B、酮康唑、氟康唑、伊曲康唑治疗。疗程宜长，且剂量必须足够。伊曲康唑和氟康唑比酮康唑更为有效，而对脑膜炎氟康唑更好。一般在感染控制后，应持续治疗6～12个月。
预后
预后：发生感染后呈慢性进行性或急性播散性而迅速死亡。
预防
预防：初到流行区的人，由于机体免疫力差，应注意预防感染。球孢子菌的菌丝型菌落传染性强，实验室工作人员应特别注意预防感染。
